北京市第二中级人民法院
判决书
（2019）京02行终1156号
上诉人(一审原告)纪晓林,男,1962年5月22日出生,汉族,中国建设银行股份有限公司北京市分行职工,住北京市石景山区。
被上诉人(一审被告)北京市西城区医疗保险事务管理中心,住所地北京市西城区。
法定代表人周永梅,北京市西城区医疗保障局副局长。
机关负责人唐静,副主任。
委托代理人关龙飞,北京市西城区医疗保险事务管理中心职员。
委托代理人彩登枝,北京彩和律师事务所律师。
纪晓林因诉北京市西城区医疗保险事务管理中心(以下简称西城区医保中心)不履行工伤保险医疗费用报销的法定职责一案,不服北京市西城区人民法院(2019)京0102行初58号行政判决,向本院提起上诉。
本院依法组成合议庭,于2019年8月13日公开开庭审理了本案。
上诉人纪晓林,被上诉人西城区医保中心的机关负责人唐静及委托代理人关龙飞、彩登枝到庭参加诉讼。
本案现已审理终结。
2018年8月15日,纪晓林向西城区医保中心提交8张《北京市工伤保险医疗费用手工报销申报表》,申请报销工伤保险医疗费用。
西城区医保中心于2018年8月16日作出《工伤生育离休手工单据医疗费用退单告知书》(以下简称退单告知书)。
退单原因项标明:“请提供《医学诊断证明书》复印件”“请提供处方底方原件”“请提供费用明细原件”。
申报信息错误项标明:“您申报的费用总金额与收据金额不符或总金额有涂改,请核算后重新申报”。
2018年9月22日,纪晓林向西城区医保中心邮寄一封信函,反映工伤保险医疗费用报销问题。
西城区医保中心于2018年11月15日作出信访回复。
主要内容为:“2018年8月16日业务人员打电话与您本人进行了退单原因沟通。
同时由于您的医疗费用涉及第三者责任,根据《工伤保险经办规程》(人社部发〔2012〕11号)第七十三条‘涉及第三人责任的,业务部门审核工伤待遇时,还应审核以下民事伤害赔偿法律文书:(一)属于交通事故...需提供相关的事故责任认定书,事故民事赔偿调解书’;第七十四条‘业务部门根据民事伤害赔偿法律文书确定的医疗费与工伤待遇中的医疗费比较,不足部分予以补足,其工伤医疗待遇不得重复享受。
’的规定还需要您提供相应的事故责任认定书,以及您提起诉讼后法院提供的相关法律文书复印件,以上更正或补充的内容我中心工作人员都已经及时与您本人进行过沟通,请您按照工伤保险手工报销相关要求更正或补充完毕后由您单位工作人员再次将单据进行提交,以便我中心工作人员进行审核和支付。
”
纪晓林向一审法院诉称,2018年8月10日,其领取了工伤证。
按社保要求和规定填写相关表格及资料后,其于2018年8月13日和8月15日,将2018年1月18日至2018年8月10日期间的诊疗、医疗、医药费,交至西城区医保中心。
2018年8月17日,西城区医保中心告知因其起诉了致其工伤事故伤害的第三方(虽经多次开庭,至今未得到任何赔偿),故工伤保险基金不予支付了。
西城区医保中心在2018年11月15日的回复中引用的条文与《中华人民共和国社会保险法》第三十八条、第四十二条严重冲突。
按上位法优先于下位法原则,西城区医保中心应履行职责。
综上,纪晓林请求判决确认西城区医保中心行政不作为行为违法,并责令西城区医保中心依法履行职责,本案诉讼费由西城区医保中心承担。
西城区医保中心辩称,该中心具有工伤保险事务审核和回复工伤保险信访来信的职权。
该中心依据相关法律规定审核纪晓林的工伤保险医疗费用待遇,针对纪晓林的来函依法作出了信访回复,不存在不作为的情况。
西城区医保中心于2018年8月15日收到纪晓林提交的8张《北京市工伤保险医疗费用手工报销申报表》及部分材料。
西城区医保中心于2018年8月16日进行审核后发现纪晓林提供的单据不符合相关规定后,通过电话与纪晓林进行了联系,要求其完善所提交的单据材料,并告知退单原因。
纪晓林于2018年8月17日取走退单,同时附有退单告知书。
此后纪晓林一直未再次提交。
故纪晓林所述西城区医保中心行政不作为不成立。
西城区医保中心回函引用的条文与《中华人民共和国社会保险法》不存在冲突,纪晓林的理解是不正确的。
综上,西城区医保中心认为该中心作出的行政行为事实清楚、程序合法、适用法律法规准确,请求依法驳回纪晓林的诉讼请求。
2019年6月19日,一审法院作出(2019)京0102行初58号行政判决认为,根据《中华人民共和国社会保险法》第八条、《工伤保险条例》第五条第三款、《北京市实施<工伤保险条例>若干规定》第三条的规定,西城区医保中心作为社会保险经办机构,负有具体承办工伤保险事务的法定职责。
《工伤保险条例》第三十条第三款规定,“治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的,从工伤保险基金支付。
工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准,由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定”;第五款规定,“工伤职工治疗非工伤引发的疾病,不享受工伤医疗待遇,按照基本医疗保险办法处理”。
《人力资源和社会保障部关于印发工伤保险经办规程的通知》(人社部发〔2012〕11号)第七十三条规定,“涉及第三人责任的,业务部门审核工伤待遇时,还应审核以下民事伤害赔偿法律文书:(一)属于交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故的,需提供相关的事故责任认定书、事故民事赔偿调解书;(二)属于遭受暴力伤害的,需提供公安机关出具的遭受暴力伤害证明和赔偿证明资料;(三)经人民法院判决或调解的,需提供民事判决书或民事调解书等证明资料;(四)省、自治区、直辖市经办机构规定的其他证件和资料”。
第七十四条规定,“业务部门根据民事伤害赔偿法律文书确定的医疗费与工伤待遇中的医疗费比较,不足部分予以补足,其工伤医疗待遇不得重复享受。”
参照上述规定,治疗工伤所需费用需符合相关条件,才可从工伤保险基金支付;涉及第三人责任的,工伤保险业务部门在审核工伤待遇时,还需要申报人提供民事伤害赔偿法律文书等证明资料。
本案中,纪晓林向西城区医保中心申请报销工伤保险医疗费用,西城区医保中心在对其提供的材料进行审核后,认为需要补充完善材料,并对其进行了告知,程序正当,不违反法律法规的规定,不存在不作为的情形。
关于纪晓林认为西城区医保中心的回复中引用的条文与《中华人民共和国社会保险法》第三十八条、第四十二条严重冲突,西城区医保中心应适用上位法履行职责的意见,一审法院认为,《中华人民共和国社会保险法》第三十八条规定,“因工伤发生的下列费用,按照国家规定从工伤保险基金中支付:(一)治疗工伤的医疗费用和康复费用;(二)住院伙食补助费;(三)到统筹地区以外就医的交通食宿费;(四)安装配置伤残辅助器具所需费用;(五)生活不能自理的,经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费;(六)一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴;(七)终止或者解除劳动合同时,应当享受的一次性医疗补助金;(八)因工死亡的,其遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金;(九)劳动能力鉴定费”;第四十二条规定,“由于第三人的原因造成工伤,第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的,由工伤保险基金先行支付。
工伤保险基金先行支付后,有权向第三人追偿”;上述规定系对工伤保险基金支付的费用类型和先行支付情形作出的规定,而西城区医保中心引用的条文系具体经办规程,二者并不冲突。
而《中华人民共和国社会保险法》的上述规定亦可以说明,工伤保险业务部门在办理工伤保险基金支付时,需要对费用类别和是否符合支付条件进行审核,并非一概予以支付。
综上,一审法院认为纪晓林请求判决确认西城区医保中心行政不作为行为违法,并责令西城区医保中心依法履行职责的诉讼请求,缺乏事实根据和法律依据,理由不成立。
纪晓林可补充和完善相关申报材料,再行向工伤保险业务部门提出申请。
故依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定,判决驳回纪晓林的诉讼请求。
纪晓林不服一审判决提出上诉,请求撤销一审判决、改判令西城区医保中心履行法定义务,向其支付因工伤就医而发生的医药、医疗等费用。
纪晓林的上诉理由如下:西城区医保中心对其医药、医疗等费用不予报销的理由是其起诉了第三方,而不是其没有按照西城区医保中心的要求完善和补充材料;根据最高人民法院公布的案例和对有关请示的答复,用人单位以外的第三人侵权造成劳动者人身损害,构成工伤的,该劳动者既是工伤事故中的受伤职工,又是侵权行为的受害人,有权同时获得工伤保险赔偿和人身侵权赔偿,用人单位和侵权人均应当依法承担各自所负赔偿责任;工伤保险待遇属于公法领域的补偿,人身损害赔偿属于私法领域的赔偿,二者不能混同,也不能相互替代;最高人民法院颁布的《关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条规定,职工因第三人的原因受到伤害,社会保险行政部门已经作出工伤认定,职工或者其近亲属未对第三人提起民事诉讼或者尚未获得民事赔偿,起诉要求社会保险经办机构支付工伤保险待遇的,人民法院应予支持,职工因第三人的原因导致工伤,社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由,拒绝支付工伤保险待遇的,人民法院不予支持,但第三人已经支付的医疗费用除外。
西城区医保中心同意一审判决,请求予以维持。
在一审诉讼期间,纪晓林提交了以下证据:
1.2018年11月15日西城区医保中心做出的答复。
2.《工伤生育离休手工单据医疗费用退单告知书》。
3.《北京市工伤保险医疗费用手工报销申报表》8张。
4.(2018)京0107民初17796号民事判决书。
以上证据证明纪晓林向西城区医保中心提交了申请。
在一审诉讼期间,西城区医保中心在法定举证期限内提交了如下证据:
1.纪晓林向西城区医保中心邮寄的信访信件,证明纪晓林向西城区医保中心提出信访事项。
2.西城区医保中心向纪晓林回复的信访受理通知和国内挂号信收据,证明西城区医保中心依据《信访条例》作出受理通知。
3.西城区医保中心向纪晓林作出的信访回复和国内挂号信收据,证明西城区医保中心进行了信访答复。
4.纪晓林提交的《北京市工伤保险手工报销费用申报结算明细表》,证明纪晓林向西城区医保中心提交工伤费用单据。
5.纪晓林领取退单时的登记表,证明西城区医保中心按照规定进行了审核工作。
6.《工伤生育离休手工单据医疗费用退单告知书》,证明西城区医保中心标记退单原因。
经庭审质证,一审法院对上述证据认证如下:纪晓林及西城区医保中心提交的证据,真实、合法,与本案存在关联性,可以作为本案认定事实的依据,均予以确认。
一审法院已将上述证据材料全部移送本院。本院审查后认定:一审法院对纪晓林、西城区医保中心一审诉讼期间提交的上述证据材料所作认证符合《最高人民法院关于行政诉讼证据若干问题的规定》的有关规定,是正确的,本院作同样认定。
本院根据上述被认定合法有效的证据及双方当事人均无异议的当庭陈述,认定如下案件事实:2018年1月18日,纪晓林与马俊发生交通事故,被马俊驾驶的机动车撞伤。当日,交管部门作出交通事故责任认定书,认定马俊负此次事故的全部责任。
2018年7月,纪晓林以马俊、中国大地财产保险股份有限公司北京分公司为被告,向北京市石景山区人民法院提起民事诉讼,请求判令马俊、中国大地财产保险股份有限公司北京分公司向其支付医药费XXXXX.XX元及购拐杖费用XX元。
2018年8月10日,北京市西城区人力资源和社会保障局对纪晓林作出工伤认定决定书,认定纪晓林2018年1月18日受到的上述交通事故伤害为工伤。
2018年8月15日,纪晓林向西城区医保中心提交了8张《北京市工伤保险医疗费用手工报销申报表》及相关材料,申请工伤保险医疗费用报销。
西城区医保中心审核纪晓林提供的《申报表》和相关材料后,认定纪晓林提供的材料不符合规定,于2018年8月16日对纪晓林作出《工伤生育离休手工单据医疗费用退单告知书》,要求纪晓林补充提交“《医学诊断证明书》复印件”“处方底方原件”“费用明细原件(检查费、治疗费、化验费、材料费)”,并告知纪晓林“您申报的费用总金额与收据金额不符或总金额有涂改,请核算后重新申报”。
纪晓林于2018年8月17日收到上述《工伤生育离休手工单据医疗费用退单告知书》及西城区医保中心退回的其之前提交的相关材料。
2018年9月22日,纪晓林向西城区医保中心邮寄信件反映工伤保险医疗费用报销问题。
西城区医保中心于2018年11月15日对纪晓林作出信访回复,对2018年8月16日所作《工伤生育离休手工单据医疗费用退单告知书》的内容作了进一步说明,并告知纪晓林,“由于您的医疗费用涉及第三者责任,根据《工伤保险经办规程》第七十三条‘涉及第三者责任的,业务部门审核工伤待遇时,还应审核以下民事伤害赔偿法律文书:(一)属于交通事故…需提供相关的事故责任认定书,事故民事赔偿调解书’;第七十四条‘业务部门根据民事伤害赔偿法律文书确定的医疗费与工伤待遇中的医疗费比较,不足部分予以补足,其工伤医疗待遇不得重复享受。
’的规定还需要您提供相应的事故责任认定书,以及您提起诉讼后法院提供的相关法律文书复印件,以上更正或补充的内容我中心工作人员都已经及时与您本人进行过沟通,请您按照工伤保险手工报销相关要求更正或补充完毕后由您单位工作人员再次将单据进行提交,以便我中心工作人员进行审核和支付。
”
2018年11月29日,纪晓林向一审法院提起本案行政诉讼。
2018年12月10日,北京市石景山区人民法院对纪晓林诉马俊、中国大地财产保险股份有限公司北京分公司机动车交通事故纠纷一案,作出(2018)京0107民初17796号《民事判决书》,判决:一、被告中国大地财产保险股份有限公司北京分公司赔偿原告纪晓林医疗费8800元;二、驳回原告纪晓林其他诉讼请求。
纪晓林不服该判决,向北京市第一中级人民法院提出上诉。
本院认为,最高人民法院《关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款规定,职工因第三人的原因受到伤害,社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由,拒绝支付工伤保险待遇的,人民法院不予支持,但第三人已经支付的医疗费用除外。
根据此规定,职工因第三人的原因受到伤害被认定为工伤的,除医疗费用外,该职工或其近亲属就其他费用、损失既向工伤保险经办机构提起索赔,也向第三人索赔的,人民法院应予支持。
即在第三人侵权赔偿与工伤保险赔偿出现竞合的情况下,除医疗费用外,工伤职工或其近亲属可以获得双重赔偿。
《人力资源和社会保障部关于印发工伤保险经办规程的通知》(人社部发〔2012〕11号)第七十四条规定的,业务部门根据民事伤害赔偿法律文书确定的医疗费与工伤待遇中的医疗费比较,不足部分予以补足,其工伤医疗待遇不得重复享受,与最高人民法院《关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款的上述规定,亦是相符的。
《人力资源和社会保障部关于印发工伤保险经办规程的通知》(人社部发〔2012〕11号)第七十三条规定的涉及第三人责任的工伤待遇审核工作中,业务部门应审核的相关民事伤害赔偿法律文书,包括:(一)属于交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故的,需提供相关的事故责任认定书、事故民事赔偿调解书;(二)属于遭受暴力伤害的,需提供公安机关出具的遭受暴力伤害证明和赔偿证明资料;(三)经人民法院判决或调解的,需提供民事判决书或民事调解书等证明资料;(四)省、自治区、直辖市经办机构规定的其他证件和资料。
以上审核内容亦体现了涉及第三方责任的赔偿工作中,第三人侵权赔偿和工伤保险赔偿中医疗待遇不得重复享受的原则。
本案中,纪晓林被社会保障行政部门认定的工伤,即属于因交通事故造成的、涉及第三方责任的工伤。
按照前述《关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》《人力资源和社会保障部关于印发工伤保险经办规程的通知》(人社部发〔2012〕11号)的有关规定,在医疗费方面,不能获得第三人侵权赔偿和工伤保险赔偿的重复赔偿。
在纪晓林向西城区医保中心提交《北京市工伤保险医疗费用手工报销申报表》及相关材料,申请报销工伤事故中的医疗费用之前,纪晓林已经向人民法院提起民事诉讼,请求人民法院判令造成其工伤的交通事故的责任方赔偿其同笔医疗费用。
据此,西城区医保中心根据纪晓林提交《北京市工伤保险医疗费用手工报销申报表》所附相关材料有缺失的实际情况,对其报销医疗费用的申请予以退单处理,并在之后的信访答复中再次明确告知纪晓林退单的原因及还需其提供相应的事故责任认定书、其提起相关民事赔偿诉讼后的人民法院相关法律文书,并在更正或补充完毕后重新将单据向西城区医保中心提交。
上述行政行为符合前述最高人民法院《关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款、《人力资源和社会保障部关于印发工伤保险经办规程的通知》(人社部发〔2012〕11号)第七十三、七十四条的规定,不存在不履行法定职责的情况。
综上,一审法院认为纪晓林请求判决确认西城区医保中心行政不作为行为违法,并责令西城区医保中心依法履行职责的诉讼请求缺乏事实根据和法律依据,依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定,判决驳回纪晓林的诉讼请求是正确的,本院应予维持。
纪晓林的上诉理由没有法律依据,本院不予采信。
依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第(一)项的规定,判决如下:
驳回上诉,维持一审判决。
一、二审案件受理费各五十元,均由纪晓林负担(均已交纳)。
本判决为终审判决。
审判长 徐 宁
审判员 孙轶松
审判员 杨 波
二〇一九年八月二十六日
法官助理 徐 蕾
书记员 毕伟敬